BRUNO CARDINI

LA SANITA’ UNA BATTAGLIA DA COMBATTERE ANCHE SE SAI CHE PERDERAI

“Solo una mente vacillante sosterrebbe che si possono chiudere le caserme dei VV.del fuoco perché non ci sono incendi”
J.R. Cunningham – “Social economie for duMMies”

Credo di avere qualche titolo per parlare della chiusura del Punto Nascite di Valdagno. Nel 79 mi sono laureato con una tesi sulla programmazione ospedaliera della Regione Veneto.
La Programmazione, allora, si faceva con il seguente metodo:
-Analisi demografica sia statica che dinamica (aumento/diminuzione popolazione a 5 anni) nei 36 comprensori della regione.
-Dalla analisi demografica estrazione dei bisogni sulla base di indici internazionali
-Correzione dei bisogni sul parametro della accessibilità (lontananza, traffico, servizi)
-Raffronto dei bisogni con l’esistente
-Analisi dei costi.
Sul punto 5 riscontrammo una forte criticità per il Lido di Venezia che aveva una offerta sovradimensionata rispetto agli abitanti, ma sottodimensionata rispetto all’afflusso turistico. Il mio relatore disse che in una regione come il Veneto questi squilibri potevano essere risolti attingendo da comprensori più ricchi come Padova; in altri termini gli indici non potevano essere rigidi.
Successivamente frequentai il corso di perfezionamento post laurea in Statistica e pianificazione sanitaria della Università “La sapienza” di Roma. In tale sede venne affrontato anche il problema delle modifiche da tecnologia; per fare un esempio il grande chirurgo Confortini a Verona aveva realizzato una eccellenza nei trapianti di rene, ma l’introduzione del litotritore calcoli renali a ultrasuoni (2500 interventi il primo anno) ridusse i trapianti del 90%.

Questa era la programmazione; nella tesi fui molto favorito dal fatto che la Regione Veneto aveva sviluppato ricerche dettagliatissime da cui si poteva trarre tutto. Tali ricerche erano state poi acquisite e approfondite dall’AROV (Associazione Regionale Ospedali Veneti) con il cui direttore ero in buoni rapporti.
Nell’Immagine la ponderosa pubblicazione del 1977 sugli ospedali: c’era tutto, posti letto, degenze, durata, patologie, sesso pazienti, personale, ospedalizzazione e costi.
E non esistevano computer, non esistevano file, non esistevano fogli Excel; c’era gente che contava, sommava e divideva con la calcolatrice e poi portava tutto alla Giunta o alla pubblicazione. In termini di accessibilità e diritto di informazione allora si poteva sapere tutto di tutti, oggi nessuno sa niente di nessuno.
Mi chiedo come facciano in Regione pianificare e controllare.
Si distingueva Pianificazione da programmazione; la pianificazione era la definizione di obiettivi con una temporizzazione pluriennale, la  programmazione l’effettiva realizzazione e allocazione risorse.
Un po’ di storia per chi non c’era
Fino al 1978 non c’era il Servizio Sanitario Nazionale (a seguito SSN approvato con la Legge di Riforma Sanitaria nr 833); c’erano le mutue, ossia forme assicurative che pagavano ospedalizzazione e medicine agli assicurati e ai loro familiari; erano sgrumenti di intervento a posteriori, la prevenzione era quasi del tutto assente e limitata alle grandi patologia infettive (in particolare la TBC); il solo sistem realmente efficiente era il sistema vaccinale. Tutto questo lasciava scoperti dall’assistenza sanitaria circa 6 milioni di persone e le prestazioni delle varie mutue erano diverse una dall’altra.
Con la Legge 833 del 1978 venne garantita a tutti l’assistenza sanitaria; le mutue confluirono in un unico fondo sanitario, le proprietà immobiliari passarono ai Comuni e da questi delegate in gestione alle USL che erano una emanazione dei comuni.
Il SSN e le sue prestazioni non erano gratis, venivano pagate dalle trattenute sulla busta paga dei lavoratori; questa tassa poi si chiamò IRAP.
Lo Stato si assunse l’onere di coprire con la fiscalità generale i costi di chi, in precedenza, non era assicurato con le mutue.
Fu questo uno dei motivi dell’aumento della spesa pubblica, non le baby pensioni raccontate da chi mente sapendo di mentire.

L’immagine precedente mostra l’andamento della spesa sanitaria in rapporto al PIL; si vede che l’allargamento dell’utenza non aumentò la %le di spesa, anzi la diminuì. E allora le USL erano gestite dai tanto vituperati politici. Si osservi comunque che l’aumento dal 6% al 7.2% è stato un incremento modestissimo se paragonato alle %li di spesa che oggi hanno gli altri Paesi; il picco del 2020-2022 è in corrispondenza alla pandemia COVID.

Lo straordinario aumento dell’efficienza che portò alla riduzione dei costi fu la prevenzione: si svilupparono i servizi territoriali diagnostici, si creò il pediatra di famiglia e i medici di famiglia, il sistema farmaceutico venne rivoltato come un calzino e, partendo dagli IOV di Verona e dal farmacologo Bozzini venne introdotto il prontuario farmaceutico ossia un sistema di controllo sui principi attivi ponendo a carico del SSN non tutti i farmaci, ma solo uno o due per principio attivo.

La capanna sanitaria del Gabon

Nell’immagine l’ospedale del dr Schweitzer

Sotto  si riportano i posti letto/1000 abitanti, l’Italia è fuori scala con 3.75 posti letto/1000, in questo superata non solo da Svizzera, Francia  e Germania, ma perfino dal Gabon e dalla Russia.

Nell'immagine  le spese sanitarie in %le sul PIL; l’Italia è fuori scala avendo, in questo momento, una percentuale dell’8.8%. Si osservi la spesa degli USA che è il doppio di quella italiana e della Francia e Germania che spendono proporzionalmente il 50% in più dell’Italia.
Per tutti gli anni 80 e 90 del 900 il SSN italiano, che spendeva 6.8% del PIL per la sanità,  venne portato a modello di efficienza in tutto il mondo; grazie a tale sistema la vita media arrivò, per i maschi, a 83 anni.
In tutto il periodo riformatore (nonostante gli ostacoli) l’idea generale era di migliorare la salute, dopo, solo dopo venivano le valutazioni economiche. Per capirsi: il diabete provocava infarti e amputazione arti, la valutazione di un intervento preventivo si faceva sulla diminuzione infarti e amputazioni, poi si scoprì che attivare un servizio di prevenzione diabete costava molto, ma molto meno delle pensioni di invalidità conseguenti a infarti e amputazioni.

Le forze contro riformatrici
All’atto dell’approvazione della Legge 833 di Riforma Sanitaria il Partito Liberale votò contro, poi al Partito Liberale venne affidato, per due Governi, il Ministero de Lorenzo venne poi coinvolto in tangentopoli e si prese una condanna definitiva a 5 anni per tangenti in parte sui prodotti farmaceutici.
Attorno al PLI si coalizzarono tutta le forze contro riformatrici e, peggio ancora, chi vedeva nella sanità pubblica una grassa mangiatoia; queste forze agirono non solo sul piano nazionale, ma anche sul piano internazionale.
Nel 1992, su ricatto del FMI, il Governo Amato dovette introdurre tagli sanguinosi e lineari alla sanità; ma non fu solo questo: le USL controllate dai Comuni erano strutture di difficile corruzione, non fosse altro che per il numero rilevante di persone che un fornitore doveva corrompere. Così dal 1984 cominciò una feroce campagna sulle disfunzione e sulle corruzione delle USL; in questa campagna si distinse il giornale La Repubblica con la giornalista Miriam Mafai. Segnalo il nome della giornalista che era stata la moglie di Giancarlo Pajetta perché trovare dele USL corrotte (in particolare in Calabria) era facile, ma una giornalista come la Mafai e il suo direttore non potevano non sapere che lo sbocco di questa campagna sarebeb stata la sottrazione ai Comuni del controllo sulle USL.
Di passaggio ricordo che sui comuni c’era una polemica che c’è ancora: sono troppi e mal distribuiti (180 in Toscana e 580 in Veneto). Il P.C.I, allora vedeva nella USL l’aggregazione dei Comuni estensibile ad altre forme di unificazione servizi.
E’ un po’ fuori dal tema di queste riflessioni, ma vi era già l’obiettivo di privatizzare i servizi, in particolare i servizi ni raccolta e smaltimento rifiuti che passarono da 156.000 lire a t. a 420 € a tonnellata.
Si delineava qui quello che poi fu il vero obiettivo contro riformatore: far pagare ai cittadini i servizi togliendo loro un po’ di tasse.

 Si arrivò quindi a togliere il controllo delle USL dai Comuni per fare delle USL aziende.
Se le aziende sanitarie rientrassero nella normativa del Codice Civile questa torsione potrebbe anche passare, ma alla fine sono dei mostri organizzativi che non rispondono ad alcun consiglio di amministrazione di qualche proprietario e, diversamente dai comuni, non hanno un funzionario dello Stato (come il segretario comunale) che garantisce la legittimità degli atti.
Per concludere questa sconsolata osservazione: ci sarà qualche motivo se non c’è Regione che non veda arrestati amministratori USL e assessori alla Sanità.
Per superare le resistenze che ci sarebbero state ai tagli del 1992 si realizzò una controriforma che sottrasse le USL al controllo sociale degli Enti Locali  inventando il fasso tutto mi, ossia il DG senza alcun controllo. Venne in tal modo promossa una classe di ragionieri dell’immiserimento che dei bisogni non tenne più conto.
In buona o cattiva fede lo strumento per far passare tagli sanguinosi fu quello di sottrarre in modo assoluto il controllo della sanità da ogni organismo democraticamente eletto.
Vi ho pocanzi indicato che i posti letto/1000 abitanti sono in Italia il 3.75%. Questo livello fu definito ben 24 anni fa nella Legge 135/2012 (art. 15, comma 13, Legge Lorenzin); tale Legge prevedeva quel livello per i posti ospedalieri del SSN o convenzionati (pagati dal pubblico); La Legge appena citata testualmente indicava
provvedimenti di riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del servizio sanitario regionale, ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti,
Vi prego di osservare che l’obiettivo era quello di ridurre i p.l. a carico del SSN confidando che sarebbero stati sostituiti dalla spedalità privata pagata direttamente dai cittadini.
Dopo 24 anni l’obiettivo politico della privatizzazione non è stato raggiunto perché si sono ridotti i posti pubblici, ma non si è creata la spedalità privata.
Sempre la suddetta legge indicava:
 La riduzione dei posti letto è a carico dei presidi ospedalieri pubblici per una quota non inferiore al 50 per cento del totale dei posti letto da ridurre ed è conseguita esclusivamente attraverso la soppressione di unità operative complesse
 In altri termini il Governo Monti ferocemente massacrava le unità operative complesse (Cardiochirurgia, Neurochirurgia etc.); Per nostra fortuna questo tentativo è andato a vuoto.


I tentativi di rimedio della Bindi
Il ministro Bindi cercò di limitare i danni della controriforma 1992 (Legge 502)
Recuperano i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) Introdotti dal decreto legislativo del 30 dicembre 1992, n. 502, sono stati ridefiniti tecnicamente dal Ministro Bindi e approvati successivamente  con un Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) il 29 novembre 2001.
Attenzione perché questo è un punto importante: i LEA sono definiti da un DPCM (decreto Presidente Consiglio dei Ministri) quindi, per gerarchia delle norme superiore al Regolamento della Lorenzin.
Nella griglia dei LEA (livelli essenziali di assistenza) venne indicato che il soccorso 118 doveva arrivare entro 8 minuti dal ricevimento chiamata alla centrale operativa se in  area urbana e entro 18 minuti se in area rurale.
A questi limiti nessuno si oppose, ma questi limiti, al di fuori delle grandi città,  non sono in genere rispettati.
Una chiamata per un parto può essere considerata a tutti gli effetti l’avvio della soluzione di una emergenza chirurgica e come tale dovrebbe rientrare nei LEA;
Ma prima di valutare l’intervento della Bindi e le conseguenze che questa ebbe e ha avuto è opportuno tornare al 1968 e alla Legge Mariotti.
Il Mariotti nel 68 da Ministro della Sanità fece approvare la Riforma Opedaliera (Legge 132/1968); secondo tale Legge gli ospedali dovevano, tutti, avere almeno:
un   servizio   di   accettazione,   fornito   di  necessari apprestamenti  per l'igiene personale dei malati e di locali adeguati per l'osservazione dei ricoverati, divisi per sesso;
idonei locali di degenza distinti a seconda della natura delle prestazioni, del sesso ed eta' dei malati;
locali  separati per l'isolamento e la cura degli ammalati di forme diffusive;
adeguati servizi speciali di radiologia e di analisi;
servizi speciali di trasfusione e di anestesia;
biblioteca e sala di riunione per i sanitari;
servizi di disinfezione, lavanderia, guardaroba, fardelleria, bagni, cucina, dispensa;
servizio di pronto soccorso con adeguati mezzi di trasporto;
poliambulatori   da   utilizzarsi   anche   per   la   cura post-ospedaliera dei dimessi, per le attivita' di medicina preventiva e  di  educazione  sanitaria in collegamento con le altre istituzioni sanitarie della zona;
servizio di assistenza religiosa;
sala  mortuaria  e  di  autopsia  secondo le prescrizioni del regolamento di polizia mortuaria e di quella locale.
Relativamente a Valdagno questo avrebbe dovuto essere classificato come Ospedale di Zona; la Legge, testualmente, riportava:
Sono  ospedali generali di zona quelli dotati di distinte divisioni di  medicina e chirurgia, ed almeno una sezione di pediatria e di una sezione  di  ostetricia  e  ginecologia  e relativi servizi speciali, nonche'  di  poliambulatori  anche  per altre piu' comuni specialita' medicochirurgiche.
L’impianto del Mariotti prevedeva quindi delle strutture minime omogenee con complessità crescenti (zona, provinciali e regionali). I devastatori della sanità regionale veneta hanno sfasciato questo ordinamento razionale e coerente per introdurre una distinzione che non ha senso: ospedale per acuti e altri
Oltre a ciò la 132 prevedeva che per ogni posto letto ospedaliero fossero garantiti 120 minuti di assistenza per i reparti normali e 420 minuti per il reparti di Terapia intensiva. Questi parametri definivano gli organici  minimi che dovevano essere garantiti in termini di personale, quindi in termini di piante organiche.
Facciamo quindi un punto logico.
La Legge di Riforma Ospedaliera del 1968 definiva delle strutture tipo e degli indici funzionali (ore di assistenza); i controriformatori la devastarono togliendo l’obbligo orario di assistenza e ogni vincolo strutturale.
Il decreto Bindi sui LEA partì dall’opposto: nessun vincolo strutturale, ma vincolo di risultato. Fu un errore clamoroso! Per la verità il Decreto Bindi qualche parametro di efficienza strutturale lo introdusse, es. relativamente alle caratteristiche delle sale operatorie e dell’antincendio, ma lasciava alla ignoranza e agli interessi particolari delle Regioni la definizione delle strutture.
C’è tuttavia un punto che verrà successivamente approfondito: i LEA, per gerarchia delle norme e per discendenza logica e giuridica hanno prevalenza su ogni decisione Regionale e sugli stessi decreti successivamente emanati dal Ministero della Salute.
Per essere chiari: se la Lorenzin con il decreto 2 Aprile 2015 nr 70 definisce l’obiettivo di 3.75 posti letto/1000 abitanti questi possono essere raggiunti se, e solo se, in ogni caso sono garantiti i LEA. Abbiamo parlato di gerarchia delle norme: il D.M. Lorenzin, sebbene Decreto Ministeriale è l’emanazione di un regolamento e se l’impianto del diritto ha ancora un senso un regolamento non può superare una norma nazionale  come è stata la griglia dei LEA.

Il mancato rispetto dei LEA nelle intenzioni originali avrebbe dovuto comportare il commissariamento della USL.

La politica sanitaria non era in alcun modo lasciata alla gestione delle USL, ma decisa a livello regionale con strumenti quali i Piani Soociosanitari Regionali dai quali derivavano i trasferimenti di risorse. I suddetti trasferimenti erano determinati da un complesso criterio che teneva conto della cosiddetta spesa storica, ma che lentamente e subdolamente girava la grande nave sanitaria in altra direzione: nella amministrazione Galan vi fu una riduzione delle giornate di degenza geriatrica di 132.000 unità all’anno. Poca cosa forse, ma se si pensa che vi era un invecchiamento progressivo e costante della popolazione danno il segno di come la politica sanitaria regionale non fosse più collegata ai bisogni della popolazione.
L’USL di Valdagno era marginale rispetto ai grandi processi politici che avvenivano in regione, ma è opportuno ricordarli: al Galan da parte di Forza Italia veniva contestato, a livello nazionale, lo squilibrio a favore del pubblico della spedalità. Ma non c’era una spedalità privata consistente in Regione. Il tentativo di don Verzè di fare l’opedale del crocifisso nel suo paese natìo (Illasi) fu respinto da tutto l’est veronese
Il progetto di Galan allora era quello di creare una imprenditoria privata attraverso il project financing.
Banalmente il project financing è costruirre un parcheggio e far pagare i costi successivamente attraverso le tariffe.
L’alta scuola del malaffare invece proponeva di far costruire gli ospedali dai privati e pagare gli investimenti dei privati assegnando loro per 20-25 anni gli appalti delle pulizie, delle cucine, del conto termico e, USL di Nervesa, anche i servizi informatici.
In una assemblea pubblica ebbi a dire che il DG di quella USL era colà sprecato perché se riusciva a predire i costi dell’informatica anche solo a 5 anni poteva sostituire Bill Gates.
Riporto questo ricordo personale perché da parte degli inutili scalda sedie dell’opposizione regionale non venne mai una analisi e una critica l progetto politico generale.
Per quanto ci riguarda l’allora DG Carraro presentò il progetto finanziario del nuovo ospedale di Montecchio basato su questi dati: costo 150 milioni, 30 milioni già a disposizione dalla Regione, i 120 mancanti metà a carico del bilancio USL, metà a carico dei privati. Privati che erano una finanziaria partecipata al 50% dalla Regione stessa.
In pratica col 25% del costo (peraltro eccessivo perché un ospedale analogo in Emilia era costato la metà) il privato assumeva il controllo strategico della spedalità di Montecchio Maggiore.
Dopo pochi anni di Project Financing, con quello dell’enorme e sbagliato ospedale dell’Angelo a Mestre, con quello di Santorso e altri minori come Nervesa pocanzi citato secondo il progetto politico di Galan si sarebbe formata una imprenditoria ospedaliera veneta che poteva assumere il controllo di molti ospedali della Regione.
Segnalo il  progetto di Montecchio perché se era prevista la chiusura dell’ospedale di Arzignano e la ristrutturazione dell’ospedale di Montecchio ed era prevista (dato il numero dei posti letto previsti a Montecchio) una forte riduzione dell’ospedale di Valdagno. Quindi quello che viviamo adesso è la scia di un processo iniziato 25 anni fa.
Per fortuna di tutti il Galan fu indagato e condannato e visti gli esiti dell’Ospedale di Mestre i Project Financing furono abbandonati dalla Lega Veneta.
Segnalo un punto critico del Piano Finanziario della Carraro: non era assolutamente valutato alcun risparmio dalla chiusura e ristrutturazione degli ospedali di Arzignano e Montecchio; dato che il costo annuale di gestione di questi due stabilimenti era di 60 milioni di €, almeno un 6 milioni di risparmio dall’ottimizzazione con il nuovo ospedale potevano essere ottenuti; 6  milioni per ogni anno, considerate questa cifra come un ammortamento di un mutuo e l’USL poteva avere i 60 milioni mancanti ricorrendo al credito ordinario. Si poteva e doveva fare un piano finanziario poliennale dove quei 6 milioni erano la rata di un mutuo che avrebbe coperto interamente il differenziale di spesa per il nuovo nosocomio; personalmente ebbi a dire alla D.G. Carraro che perfino un poveraccio come me sarebbe stato in grado, con quel tasso di interesse e le garanzie in atto, di reperire quei finanziamenti presso qualche finanziaria internazionale.
Una analisi puntuale delle critiche al piano finanziario fu da ma trasmessa alla on. Bindi. Credo abbia avuto qualche riscontro perché l’Alessi (DG in odore di centrosinistra) abbandonò il Piano Carraro. Altra considerazione personale fu che si accorsero che nell’USL c’era qualcuno ch eleggeva le carte e cominciò il mobbing.
E’ utile in questa storia ricordare la vicenda dei sindaci scambisti: i sindaci di Abano e Montegrotto, fatti due mandati, non potevano essere ripresentati, quindi quello di Abano andò a Montegrotto e viceversa. Molti speravano che con la fine dei mandati il malaffare amministrativo dei due comuni sarebbe finito, la delusione portò qualcuno a parlare e i due sindaci furono arrestati.
Assieme a loro venne arrestato un certo Guerrato che aveva vinto l’appalto del costruendo ospedale di Montecchio Maggiore.
Non sapevo chi fosse Guerrato (ditta) quindi feci una ricerca su internet e scoprii che aveva costruito l’ospedale di Gioia Tauro.
Un mio amico a 14 anni venne mandato da un psicologo perché la famiglia lo considerava strano; appena entro lo psicologo puntò il dito e disse
<< tu ti masturbi!  >>
<< Come ha fatto a saperlo? >> fu il pensiero del mio amico.. .. a 14 anni è una accusa che, a meno che non ti chiami Domenico Savio puoi andare sul sicuro.
Quindi uno che ha costruito l’ospedale di Gioia Tauro dovrebbe essere, in Veneto, quantomeno osservato attentamente e nel caso non fosse colluso con la ‘ndrangheta portato agli onori nazionali di come una ditta integerrima poteva vincere un grande appalto in terra di mafia. Invece nulla.
Ma il Guerrato non aveva solo l’appalto dell’ospedale di Montecchio, ma anche la ristrutturazione dell’ospedale di Asiago.
E’ necessario soffermarci su questa vicenda.
Se c’è una cosa certa è che dopo l’arresto di un amministratore di una ditta le banche chiudono immediatamente (entro la giornata) ogni credito; quindi il cantiere da un giorno all’altro chiuse i lavori.
Possiamo chiedere ai mitici Checco Mistro e Piero Vacareto (artigiani o commercianti) cosa avrebbero fatto al posto del DG USL e Regione, la risposta sarebbe: mi trovo un garante, tratto con le banche, apro subito un altro appalto.
Passarono invece 8 mesi prima che venisse riassegnato l’appalto a una coop emiliana.
Ho richiamato questo episodio perché c’è un problema non da poco: l’edilizia  ospedaliera è stata sporcata da ladri e corruttori.
Mi chiedo e vi chiedo: ma è possibile che del Guerrato nessuno sapesse niente? E’ possibile che nessuno della Regione sia poi stato chiamato a rispondere dei mancati controlli?
Negli anni 80 l’opposione (P.C.I.) su questa vicenda avrebbe tagliato a fette i testicoli di Galan e li avrebbe grigliati per un anno; invece niente. Mi chiedo e vi chiedo: stupidi o complici?
Non è per fare scandalismo, ma in un momento così grave che credibilità ha chi in Regione in nome di una oggettività tecnica vuole chiudere il punto nascite.
Siccome sono vecchio mi ricordo l’oggettività dei Bedaux (rilevatori dei tempi) alla Marzotto; mi ricordo che da quelli nacque il 19 aprile con l’abbattimento della statua.
Tralasciamo gli arresti del Guerrato, ma lo ricordo di passaggio per evidenziare che i bisogni della popolazione non sono mai,  e ripeto mai,  stati al centro della politica sanitaria della nostra zona.

Nel riferimento al Decreto Lorenzin (nr 70/2015) non viene a sufficienza evidenziato che il suddetto Decreto classifica gli ospedali in tre fasce di cui quella più bassa ha un bacino di utenza tra i 150.000 e i 300.000 utenti. Ma esistono realtà importanti con bacini di utenza molto inferiori: un esempio per tutti le isole Eolie o la val di Fassa lunga 50 km e di soli 10.000 abitanti.
Il decreto Lorenzin prevede eccezioni per le zone che si trovino a 60 minuti dai pronto soccorso. Chiaramente tale eccezione non vale per il rifugio Fraccaroli, ma per nuclei abitativi consistenti per i quali i tempi di raggiungimento sono maggiori dei LEA significa decretare la morte o gravi datti conseguenti un infarto, un ictus o similia.
In altri termini il decreto Lorenzin è stato un atto quantomeno scritto male.

Le USL organizzazioni criminogene
Nel 1976 un pretore di Pavova, in relazione alla morte di un paziente, ebbe ad affermare che gli ospedali erano organizzazioni criminogene, nel senso che la deresponsabilizzazione induceva a commettere reati.
Tale affermazione oggi può essere trasferita sulle USL e vi spiego il perché.
Chi ha fatto il Consigliere Comunale sa che negli Enti Locali il Bilancio era diviso in due parti: bilancio di esercizio e bilancio patrimoniale. Detta semplicemente i beni immobili del Comune (campi, edifici, etc.) non potevano essere venduti per pagare gli stipendi.
Invano trovereste questa distinzione nel D.Lgs 118 del 2011 sulle norme di contabilità delle USL; anzi, l’art 75 testualmente riporta:
“costituiscono indebitamento, agli effetti dell'articolo 119, sesto comma, della Costituzione, l'assunzione di mutui, l'emissione di prestiti obbligazionari, le cartolarizzazioni relative a flussi futuri di entrata, a crediti e a attività finanziarie e non finanziarie, l’eventuale somma incassata al momento del perfezionamento delle operazioni derivate di swap (cosiddetto up front), le operazioni di leasing finanziario stipulate dal 1° gennaio 2015”
L’assunzione di prestiti obbligazionari? Beh, un Comune o una qualsiasi pubblica amministrazione (ad eccezione dello Stato) non può emettere l’equivalente di BOT; le USL si. Si prevede la Cartolarizzazione (trasferimento di crediti a società di recupero) per operazioni finanziare.
Con questo decreto si sono aperte le porte al cavallo di Ulisse, quindi non vi meravigliate se la maggior parte delle Regioni e della USL del centro sud hanno gli amministratori indagati o condannati per furti sul SSN.
Ammettiamo pure che nella nostra Regione i politici e gli amministratori USL siano onesti (ma la vicenda Guerrato qualche dubbio lo genera), ma l’impianto pocanzi indicato ha portato ad una sottovalutazione della difesa del patrimonio immobiliare delle USL.
C’era ancora la lira quando nel veronese hanno chiuso gli ospedali di Caprino, Nogara, Bovolone, Isola della Scala, Zevio, Cologna Veneta, Soave, San bonifacio e Tregnago. Vero è che un ospedale ha un alto valore d’uso e un basso valore commerciale, ma sul mercato un planivolumetrico di queste dimensioni avrebbe un valore di 110 milioni di €. In altri termini da 26 anni su questi beni non solo non si ricava nulla, ma sono un danno per il territorio comunale (si pensi all’ospedale di Soave assunto agli onori della cronaca perché ospitava immigrati irregolari usati nelle vendemmie a 50 metri dalle mura medioevali della città). Moltiplicate questo valore per le 7 provincie del Veneto e avremmo una bella cifra.
Per paradosso questo mi fa pensare che i politici della Regione Veneto siano onesti perché avendo a disposizione un tesoro e la possibilità di metterci le mani non lo hanno fatto.
Comunque,  noi dovremmo pagare i ticket perché degli incapaci non sanno far fruttare il patrimonio?
Per la precisione una parte dei volumi di questi stabilimenti ospedalieri sono usati per ambulatori e case di riposo, ma questo uso è strutturalmente inefficiente perché, ad esempio, il bilancio calore realizzato per una struttura di 100.00 mc è molto inefficiente se usato per 20.000 di questi mc.
Brilla a confronto l’iniziativa del Giovanbattista Rossi (ex presidente degli Istituti ospitalieri di Verona) che ha riunito tutto il patrimonio delle varie associazioni di carità in un’unica immobiliare (Istituti Civici di Servizio Sociale) realizzando in tal modo una massa critica immobiliare  che permette compensazioni tra situazioni in precedenza ricche e situazioni povere e la manutenzione (addirittura lo sviluppo) del patrimonio immobiliare.
La Regione Veneto che aveva tutta la struttura giuridica e proprietaria per fare quanto realizzato dal Rossi invece si è disinteressata completamente del patrimonio immobiliare ex ospedali.

Deresponsabilizzazione
Un sindaco risponde al Consiglio Comunale, il CC può sfiduciarlo e deve dimettersi. In una s.p.a. l’amministratore risponde al Consiglio di Amminitrazione.
A Chi risponde il fasso tutto mi,  ossia il D.G. di una USL? Solo al Presidente della Giunta Regionale e a nessun altro. Non esiste un livello di verifica, fiducia, sfiducia. E’ un sistema simile a quello dell’ancient regime dove i funzionari statali potevano comprarsi i posti. Poi, il modello fiduciario viene riprodotto all’interno della USL con il DG che nomina il Direttore Amministrativo e il Direttore Sanitario; anche questi non rispondono a nessuno oltre a quello che li ha nominati.
Oltre al fatto che un simile sistema induce alla corruzione e alla compravendita dei posti (il Veneto in questo senso pare non essere coinvolto) la conseguenza, alla fine drammatica, è che nessuno risponde dei risultati reali.
Un fatto ecclatante in questo senso è stata l’infezione da citrobacter all’ospedale di Verona: 90 prematuri contagiati, tre morti e 9 cerebrolesi.
Questo è successo perché non solo in quel reparto, ma in tutto l’ospedale, c’era un clima di omertà. Clima non determinato da minacce, ma dal fatto che non esistono canali di segnalazione/denuncia percorribili, dal fatto che ogni livello (direttore sanitario e DG) poteva chiedere e otteneva che dai livelli inferiori non arrivassero segnalazioni che potevano metterli in difficoltà.
Ai tempi dei vituperati politici dei consigli di amministrazione ospedalieri si poteva segnalare la cosa ad un consigliere, personalmente o in sede di partito, e qualcosa sarebbe stato fatto.
Ma il fatto importante era che il sistema di controllo di allora, anche se non veniva usato, era un forte deterrente e induceva tutti a mantenere un comportamento responsabile.
Personalmente almeno 20 anni fa proposi all’opposizione regionale di presentare un progetto di Legge che prevedesse almeno la valutazione obbligatoria e il potere di sfiducia da parte dei sindaci sul DG.
Non se ne fece nulla.
Oggi abbiamo un sistema che se la Giunta Regionale produce un atto illegittimo questo viene acriticamente adottato dai DG senza alcuna valutazione delle conseguenze sui cittadini.

Personale
Un ultimo argomento va segnalato: il personale, in particolare il personale infermieristico. Io affermo che c’è stata una inadeguata pianificazione della formazione; scientemente scelta.
Nel 77 a fronte di 44.000 posti letto vi erano 44.000 dipendenti ospedalieri; oggi i dipendenti sanità sono, nella Regione, 59.000. Vero è che nel 77 l’orario di lavoro era di 44 ore settimanali e oggi di 36, altrettanto vero che i 44.000 del 77 erano dipendenti ospedalieri e i 59.000 di oggi seguono complessivamente tutto il settore sanitario, ma qualche riflessione sulla efficienza andrebbe fatta.
Con ciò non si vuole assolutamente dire che il personale non lavori, ma nel 77 ogni divisione ospedaliera aveva due sezioni (maschile e femminile), ogni sezione per avere una copertura infermieristica h24 necessitava di 8 addetti. Se (e si vedano i Piani Sanitari Regionali) si moltiplicano le sezioni fino alla miseria di 8 posti letto per sezione gli infermieri necessari sono sempre 8 per sezione.
A monte di tutto ciò sta lì assoluta mancanza di analisi organizzativa sia da parte della Regione che da parte delle Organizzazioni sindacali. Ricordo che il GB Rossi fece assumere 4 analisti di organizzazione che passarono al setaccio tutti i reparti degli IOV aumentano fortemente l’efficienza dell’esistente. Oggi l’analiso organizzativa è una parolaccia.
L’allungamentto della età pensionabile ha ritardato l’uscita degli infermieri ed equivalenti dal SSN, ma nel lasso di tempo offerto da questo ritardo si doveva aumentare almeno del 30% il numero degli iscritti alle scuole di formazione sanitarie. Valdagno, Asiago, la valle del Chiampo poi soffrono di un altro handicap: la perifericità. Gli allievi scuole IP di Vicenza provengono per lo più dal capoluogo e chi, di Vicenza si diploma poi tende a tornare nelle città di origine. All’epoca avanzai sia al sindacato che al Direttore Amministrativo dell’USL una proposta di prestito d’onore, ossia l’USL otteneva da qualche banca e garantiva un prestito agli studenti di, per fare un esempio, di Altissimo garantendo poi loro l’assunzione e il pagamento degli interessi mediante trattenute sullo stipendio.
Niente di nuovo, del tutto normale in America.
Poco mancò che mi accusassero di intermediazione finanziaria ilelgale.

Torniamo però alla programmazione e ai vincoli
Vediamo, nella zona della valle dell’Agno quali sono i tempi di intervento, ciò in relazione ai LEA.
Dalla Frazione dei Parlati (Recoaro) all’ospedale di Valdagno sono 12 km che, anche a sirene spiegate, una ambulanza non può percorrere  a una velocità media superiore ai 55 km/h, che comporta un tempo di arrivo non inferiore ai 13 minuti; tenendo conto che i medesimi LEA prevedono la partenza dell’ambulanza entro 2 minuti dall’arrivo chiamata abbiamo tra la chiamata e l’arrivo del SUEM 118 almeno 15 minuti.
Siamo, teoricamente entro i 18 minuti dei LEA.
Ovviamente dopo il triage sul luogo chiamata vi sarebbe un tempo analogo per l’arrivo all’ospedale.
Se fosse chiuso il punto nascite e fosse mantenuta una base di partenza del SUEM 118 a Valdagno il percorso per l’ospedale (Santorso) si allungherebbe di altri 14 km arrivando in tal modo a un tempo dal triage ostetrico all’arrivo in ospedale di almeno mezz’ora. Così saremmo oltre i livelli LEA.



La regola dei tre minuti
Ipotizziamo comunque che l’ambulanza arrivi al punto di chiamata in 15 minuti. Se al triage si riscontra una Bradicardia del feto (rallentamento dei battiti) Il protocollo prevede una serie di azioni a catena da compiere in tempi strettissimi per scongiurare l'ipossia e prevenire danni neurologici: [1]
Minuto 3: Identificare il dato patologico (definire esattamente cosa sta succedendo).
Minuto 6: Valutare la situazione clinica e prendere una decisione sul da farsi.
Minuto 9: Intervenire concretamente (es. preparare la sala operatoria).
Minuto 12: Predisporre il taglio cesareo d'emergenza, qualora le condizioni non migliorino.
Minuto 15: Il bambino deve essere nato
E se la bradicardia si fosse avviata prima dell’arrivo dell’ambulanza medicalizzata? Morte certa o gravi danni al nascituro
Ora, non è possibile garantire in modo assoluto il rispetto della regola dei tre minuti, ma vi è l’obbligo, morale e legislativo, di minimizzare sempre e comunque il rischio o di non aggravere la situazione esistente. Aumentare o aggravare il rischio costituisce reato penale.
Aumentare il rischio scientemente costituisce non solo reato penale, ma vi è l’aggravante del dolo che prevede l’arresto per il destinatario della norma.

Sempre nell’ambito delle valutazioni dei bisogni abbiamo un tasso di 6.6 nati ogni 1000 abitanti nel vicentino, dato che il comprensorio di Valdagno ha quasi 60.000 abitanti (29.000 Valdagno, 6.000 Recoaro, 12.000 Cornedo, 3.000 Brogliano, 6.000 Castelgomberto e si lascia fuori Trissino che può gravitare su Montecchio Maggiore) vi dovrebbero essere quasi 400 parti l’anno. Come mai sono solo 242 nel 2025? Qui una riflessione demografica andrebbe fatta e, soprattutto, dovrebbe essere fatta una riflessione sulla dinamica demografica, ma il punto è: quand’anche si adottassero gli indici  le valutazioni vanno fatte a posteriori o in previsione?
Perché se fatte a posteriori potrebbe essere che l’inefficienza (e le capacità personali dei medici e ostetriche) portino ad un calo rispetto ai bisogni reali.
Il metodo Lorenzin-Regione Veneto anziché intervenire sulle criticità migliorandole, valutandole a posteriori, le ammazza.
Va fatta anche una riflessione sulla presenza turistica nella conca di Recoaro.
Ci sono quindi tutte le condizioni per la gestione dell’eccezione che valutai nella mia tesi relativamente al Lido di Venezia.

Relativamente al basso tasso di nascite va valutato se c’è emigrazione sanitaria (intendendo se le partorienti vanno fuori USL o in altri ospedali); non solo per le partorienti, ma per tutte le patologie, perché un modo per chiudere un ospedale è dequalificarlo, abbassare il livello dei servizi finchè saranno gli stessi cittadini a chiederne la chiusura dato il pericolo che rappresenta; su questa politica ricordo che ebbi una polemica pubblica con la direttrice Carraro che aveva fatto chiudere la radiologia notturna di Valdagno per far confluire il paziente e il tenico in reperibilità a Montecchio Maggiore. Chiaramente questa era una operazione avente l’obiettivo di declassare l’ospedale di Valdagno fino a chiuderlo.
Ricordo che mandai una dettagliata relazione al Difensore Civico Regionale (allora esisteva, oggi non più) spiegando che, date le dotazioni radiologiche esistenti a Valdagno, era più semplice Muovere il reperibile che uno con un femore rotto.

Il COVID
Abbiamo fin qui evidenziato come la scelta di riduzione dei posti letto in generale e dei punti nascita in particolare non sia dettata ne’ da ragioni di risparmio, ne’ da razionalizzazione; anzi in molti casi si va in direzione opposta.
La pandemia 2019-2022 avrebbe dovuto far riflettere sui criteri di organizzazione del ministero, dei suoi pessimi consiglieri e delle regioni.
Una persona di grande livello e autorità: il prof. Garattini, va valutato in 30.000 i morti indiretti della mancata assistenza sanitaria, ove per morti indiretti intende ritardi diagnostici, ritardi terapeutici, mancate degenze ospedaliere in reparti idonei.
Trentamila sono un numero enorme, la proposta del Garattini e di altre associazioni mediche è che ci siano reparti ospedalieri tenuti vuoti, riempibili al bisogno, supportati da una specie di protezione civile sanitaria.
Nulla di tutto ciò è stato fatto.
Si è continuato a procedere a testa bassa sulle stolte indicazioni della conferenza Stato Regioni del 16 dicembre 2010. In questo quadro la Regione Veneto aveva richiesto deroga al Comitato nazionale Permanente per la verifica  alla chiusura per i punti nascita di Valdagno, Adria, Portogruaro, Castelfranco Veneto,Chioggia,  Asiago e Venezia.
Il comitato ha dato parere favorevole alla deroga per Chioggia, Asiago e Venezia e negativo per Adria, Portogruaro,  Castelfranco Veneto e Valdagno.
Se per Castelfranco Veneto la vicinanza con altre strutture ospedaliere può giustificare il parere negativo, per Portogruaro, Adria e Valdagno il parere negativo significa una di queste due cose: ignoranza totale della geografia da parte della commissione nazionale o inadeguata istruttoria e sostegno da parte della Regione Veneto.
Da Portogruaro a S. Donà di Piave ci sono 35 km di strada trafficatissima, e le Spiagge di Bibione, su cui insistono decine di migliaia di turisti, hanno la stessa distanza da Iesolo.
Da Rosolina mare a Rovigo (nel caso di chiuda Adria) sono 37 km su strade pessime
La situazione dell’alta val dell’Agno verso l’ospedale di Santorso in sostituzione di Valdagno è nota e in precedenza riportata.

Che fare?

Lìimmagine è quella degli studenti medi di Valdagno durante l’occupazione della Marzotto nel 1969.



Sia in una partita a carte che in una contrattazione è necessario conoscere e valutare i punti deboli della controparte; il primo punto debole è che la Delibera di Giunta Regionale che recepisce le indicazioni del comitato nazionale è illegittima.
Lo è perché la Giunta non ha potere di modificare il Piano Sanitario Regionale che è stato approvato dal Consiglio Regionale e che solo da questo può essere modificato (almeno a livello di quinta Commissione).
Per essere chiari all’ospedale di Valdagno sono stati riconosciuti 140 letti, se si toglie una sezione di 8 letti questi devono essere conservati aumentando quelli delle altre sezioni.
L’ospedale privato Pederzoli di Peschiera non esiterebbe un secondo a chiedere la compensazione in altri reparti, ma la chiederebbe al Consiglio Regionale respingendo la DGR.
Si tratta quindi di assumere una posizione rigida rifiutando compromessi con la Giunta financo a minacciare il Rìricorso al TAR o al Presidente della Repubblica.
Sebbene la situazione dell’abuso in atti d’ufficio non sia chiara (cancellato dal Nordio) e opposizione in Europa con parere favorevole di questa, un esposto alla Procura di Venezia potrebbe, quantomeno, essere minacciato.

Il secondo punto debole è la Gerarchia delle norme, come tutti sanno la Costituzione ha prevalenza sulle Leggi ordinarie, queste sui decreti del Presidente della Repubblica, questi sui decreti del Presidente del Consiglio, questi sui decreti legge, questi  sulle Leggi regionali, queste sulle Delibere di Giunta; ultimo, ma proprio ultimi vengono i regolamenti, di qualsiasi tipo; ogni norma di grado inferiore non può modificare o abolire una norma di grado superiore.
Ora il Decreto Lorenzin (nr. 70/2015) è un regolamento. In termini semplici hanno la priorità sullo stesso le norme che definiscono i LEA. Il decreto Lorenzin, peraltro, sembra scritto da garruli legislatori perché definisce i presidi ospedalieri di base quelli tra 80.000 e 150.000 abitanti e non indica in alcun modo come trattare i bacini d’utenza inferiori (vedasi Val di Fassa da 10.000 abitanti lunga 50 km), ne’ come inserire gli ospedali esistenti in tali bacini d’utenza in strutture articolate e  integrate su aree e bacini di grado superiore.
Oltre alle norme sui LEA esistono dei diritti individuali che, se non in contrasto con la Costituzione devono, nei limiti del possibile, essere soddisfatti. Uno di questi diritti è il diritto all’assistenza e al soccorso in caso di situazioni di pericolo grave.
Che questo diritto non possa essere soddisfatto in tutti i casi e che il livello di soddisfazione possa essere diverso da zona a zona è ammissibile, ma quando si è raggiunto un certo livello (peraltro insufficiente) questo non può essere abbassato.
Quidi verso questo secondo livello gli amministratori e/o le associazioni possono e devono chiedere l’intervento del capo dello Stato.




Per tutti quelli che leggono
Scritto da
Dr Bruno Cardini
Email cardinibruno.it
Tel 335 6801402

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